A aseguradora das Forzas Armadas condenada a asumir os gastos sanitarios da esposa dun oficial atendida en Montecelo
Por Redacción
O Tribunal Superior de Xustiza de Galicia (TSXG) acolleu o recurso presentado por un oficial da Armada afiliado ao Instituto Social das Forzas Armadas (Isfas) contra a resolución da Comisión Mixta Nacional Isfas/Segurcaixa Adeslas na que decretaron que non lle correspondía á aseguradora asumir os gastos das asistencias dispensadas entre o 30 de marzo e o 4 de abril de 2022 no Complexo Hospitalario de Pontevedra (CHOP), pertencente ao Servizo Galego de Saúde (Sergas), á súa muller, quen tamén contaba coa tarxeta de Adeslas, pois era beneficiaria ao ser esposa do mutualista. En consecuencia, anulou a resolución impugnada e condenou á demandada, Segurcaixa Adeslas, a asumir o pagamento dos gastos ocasionados pola asistencia recibida no CHOP, que ascenderon a 4.291 euros.
Na resolución, o TSXG relata que a muller acudiu o 30 de marzo de 2022 pola mañá ao servizo de urxencias do Hospital Quirón Domínguez de Pontevedra, onde lle deron o alta pouco tempo despois, co diagnóstico de gastrite aguda. "Debido a que o seu marido, por motivos laborais, se atopaba en Madrid, ese mesmo día a doente acudiu ao domicilio da súa nai, a cal, ante o empeoramento do estado da súa filla, decidiu chamar ao 061, onde lles indican que non dispoñen de ambulancias nese momento, polo que nai e filla collen un taxi e desprázanse ao Complexo Hospitalario Montecelo de Pontevedra, dependente do Sergas", explican os maxistrados.
Os xuíces advirten que "non cabe afirmar que a patoloxía que a esposa do actor presentaba o día 30 de marzo de 2022 non constituía unha urxencia de carácter vital debido a que cinco días despois foi dada de alta, xa que o relevante é se a natureza e síntomas da patoloxía o día 30 de marzo de 2022 facían presumible un risco vital inminente ou moi próximo ou un dano irreparable para a integridade física da persoa, de non obterse unha actuación terapéutica de inmediato". Así, cualifican de "esencial" que no informe médico do servizo de cirurxía xeral do CHOP se fixese constar, con ocasión do alta producida o 4 de abril, como diagnóstico abdome agudo, reflectido no punto 5 das patoloxías como risco vital recollidas no anexo 3 da Resolución 4B0/38457/2021, do 21 de decembro, do Instituto Social das Forzas Armadas.
Na sentenza apuntan a que, tras a asistencia, o Sergas reclamou á afectada 4.291 euros en concepto de gastos derivados da asistencia sanitaria prestada, indicándolle que no prazo de dez días debía sinalar os datos relativos á autorización e/o aceptación de gastos da súa aseguradora, e, se nese prazo non os facilitaba, o gasto asistencial sería ao seu cargo. Segurcaixa Adelas comunicou ao marido da doente que, ao non pertencer o CHOP ao catálogo de servizos da entidade, en aplicación do vixente concerto de asistencia sanitaria entre Isfas e ela, non podía ser considerado urxencia de carácter vital, polo que non era posible autorizar o pago, pois sinalou que debeu acudir ao Hospital Quirón Miguel Domínguez, que é o centro concertado, unha alegación coa que o Isfas se mostrou conforme.
A Sala explica na resolución, con todo, que se acreditou "a concorrencia da urxencia de carácter vital", polo que centrou a súa análise na concorrencia do requisito da razonabilidade do medio elixido para os casos de urxencia vital, para o que, conforme a cláusula 4.3.1 do concerto, indica que hai que ter en conta "as circunstancias de lugar e tempo en que a patoloxía se produciu, así como a capacidade de decisión do enfermo e, no seu caso, das persoas que prestasen os primeiros auxilios".
O TSXG salienta que "varias son as razóns polas que cabe considerar que o CHOP constitúe un medio razoablemente elixido". Así, indica que, ante os claros síntomas de empeoramento da doente, "resulta lóxico e razoable que a súa proxenitora dubidase da eficacia dos medios de atención prestados no Hospital Quirón ese mesmo día, tendo motivos para pensar que non eran idóneos, á vista de que soamente a exploraran e lle realizaran unha analítica, dándolle o alta sen afrontar debidamente as súas doenzas". Ante a "reiteración do seu malestar e padecementos, incluso o agravamento do seu estado", resulta do todo lóxico, segundo o fallo, que acudise pola tarde ao Montecelo, "de modo que non pode reputarse caprichosa a opción elixida, senón racional". Ademais, os maxistrados recalcan que é "sintomática" a apreciación do asesor médico de Isfas, "quen considera razoablemente elixido o centro médico ao que é trasladada, tendo en conta a sintomatoloxía clínica e as numerosas técnicas que precisou o persoal médico de urxencias para o seu diagnóstico, así como a revisión por médicos especialistas".
O alto tribunal galego tampouco acolle a alegación da defensa da aseguradora na que obxecta que contaba con medios concertados, accesibles e próximos aos que a mutualista podía acudir para recibir a asistencia que precisaba, xa que "ao longo do expediente soamente se fixo mención ao Hospital Quirón, non a outros, a pesar de que agora se mencionan `os medios incluídos no catálogo de servizos´, sen concretar a cales outros se refire nin que outras asistencias podían prestarse".
Na resolución tamén sinalan que "non pode afirmarse que a doente se desentendese do medio concertado, pois de feito foi ao primeiro que acudiu, pero non se lle pode esixir que volva a el cando estaba a ser no hospital público onde afrontaban adecuadamente as súas doenzas, co diagnóstico preciso e o tratamento idóneo". Polo tanto, conclúen que "non se trataba dun problema de distancia, porque aínda que o Hospital Quirón se atopaba próximo, o certo é que era no centro público onde lle realizaban as probas diagnósticas e o tratamento eficaz, fronte ao cal non se demostrou que no centro concertado se lle puidese proporcionar igual atención, de todo o cal se desprende que, para os efectos da cláusula 4.3.1 do concerto, a doente realizou unha elección razoable na situación de urxencia vital na que se atopaba".